Pendaftaran Kebutuhan APD
Rumah sakit, klinik, dan puskesmas dapat mendaftarkan diri untuk menjadi penerima APD melalui form ini. Tim WeCare.id akan melakukan rekapitulasi pendataan dan mengkontak Anda lebih lanjut untuk distribusi APD.

Mohon sebarkan link www.wecare.id/apdcorona untuk mendukung proses penggalangan dana yang kami lakukan : )
Sign in to Google to save your progress. Learn more
E-mail *
Nama Pelapor *
Jabatan Pelapor *
Nama Faskes *
Status Faskes *
Kabupaten/Kota *
Provinsi *
Nomor Kontak Faskes *
No. Rekening Faskes
Alamat Pengiriman APD (Lengkap) *
Kontak Pengiriman APD *
Komentar
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy