PENDAFTARAN KATALIS #APDuntukNEGERI
Ingin mengirimkan bantuan ALAT PELINDUNG DIRI (APD) ke fasilitas kesehatan secara langsung? Yuk, mendaftar dulu untuk menjadi KATALIS #APDuntukNEGERI!

Isi form dibawah ini dengan lengkap dan singkat : )

INFORMASI
1. Form ini akan diproses selambat-lambatnya setiap akhir Minggu. KATALIS #APDuntukNEGERI akan menerima email yang berisikan kontak/CP dari RS yang dimaksud.
2. Mohon setelah pengiriman bantuan dilakukan oleh Anda, untuk bisa mengkonfirmasi pengiriman ke email support@wecare.id agar kami catatkan di database publik
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nama *
Email *
Nomor Kontak *
Bertindak atas nama: *
Nama organisasi/instansi *
Website Organisasi *
Nama Fasilitas Kesehatan yang akan dibantu *
Kota Fasilitas Kesehatan *
Provinsi Fasilitas Kesehatan *
Komentar
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of WeCare.id. Report Abuse